糖尿病是一種嚴重危害人類健康的代謝性疾病，是目前全世界發病率和死亡率最高的5種疾病之一。據《2021IDF全球糖尿病地圖（第10版）》顯示，中國是世界糖尿病病人最多的國家。過去的10年間（2011年~2021年），我國糖尿病患者人數由9000萬增加至14000萬，增幅達56%，其中約7283萬名患者尚未被確診，比例高達51.7%。在糖尿病患者中，糖尿病腎病發病率約為20%～40%，是糖尿病的主要并發癥和死亡原因。據其它數據顯示，目前我國約有1.2億慢性腎臟病患者，其中16.4%是糖尿病腎病引發的，隨著病程進展，約25%的糖尿病腎病患者會在6年內發展為腎衰竭。腎衰竭只能依靠透析治療或進行腎移植手術，給患者的生活和經濟帶來了沉重的負擔！

圖1：糖尿病、糖尿病腎病發病率及其發展

糖尿病腎病（簡稱為糖腎DKD）的定義近20年以來有過3大轉變：

糖腎是糖尿病最常見的并發癥之一，糖尿病的加劇會引起的微血管病變，繼而導致腎小球硬化，病變累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質、腎血管等）。此時糖腎患者表現出持續性白蛋白尿和/或GFR進行性下降，最終，該病會發展為終末期腎病（ESKD）。

糖尿病患者合并腎臟損害，其可由除糖腎引起，但是也可能由其他非糖尿病腎病（NDKD）引起，因此糖尿病合并腎臟損害不一定都是糖腎，部分DKD患者同時合并NDKD。

在糖腎的早期階段，患者可能不會出現任何經典癥狀，僅表現為腎臟體積增加、腎小球過濾增高等，此時是糖腎最容易治療的階段。隨著疾病的發展會出現癥狀和并發癥，如疲勞、腳、腳踝、手或眼睛腫脹、排尿需求增加、認知困難、呼吸困難和勃起功能障礙等。

圖2：患糖腎的癥狀表現（圖來源于深讀君）

患有糖腎的人患心血管疾病的風險更高，并且可能伴隨著其他指標異常，例如鉀升高、血壓惡化、蛋白尿增加，并且還可能由于健康紅細胞數量減少而變得貧血，食欲不振等。

糖腎是 1 型和 2 型糖尿病的常見微血管并發癥，發生在多達 40% 的糖尿病患者中。

圖3：糖尿病決定腎小球毛細血管壓的升高。腎小球ANG2的增加決定了入球（AA）與出球（EA）小動脈張力的失調。與AA相關的EA收縮增加/血管舒張減少導致毛細血管壓（Pc）增加，轉化為對腎小球細胞的血液動力學損傷（箭頭表示AA和AE水平的收縮力和血管舒張力）。

糖腎的發病機制是復雜和多因素的，涉及許多途徑和介質。傳統上，糖腎的發病機制是體內平衡異常的結果，包括血流動力學異常、代謝紊亂和激素合成如血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）。腎素-血管緊張素-醛固酮系統 （RAAS）、晚期糖基化終產物（AGE）形成、轉化生長因子-β1的激活（TGF-β1）、結締組織生長因子（CTGF）、蛋白激酶 C （PKC）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPKs）和活性氧 (ROS)是加劇糖腎發生和發展的重要途徑。每個途徑通過多種介質造成損害或與其他途徑相互作用。途徑和中介之間存在大量重疊；例如，Ang-Ⅱ通過氧化應激引起損傷（例如造成足細胞、系膜細胞和內皮細胞的直接損傷，導致蛋白尿和腎小管間質纖維化等），反之，氧化應激通過RAAS引起損傷。煙酰胺腺嘌呤磷酸脫氫酶（NADPH）氧化酶增加 TGF-β，反之，TGF-β通過激活 NADPH 氧化酶增加 ROS。最終導致腎臟進一步損傷，加劇了糖尿病腎病的發展進程。然而，針對糖腎的確切發病機制仍尚不明確，并且各途徑在誘導糖腎中的作用仍有待進一步研究。

糖腎可以通過血液和尿液檢測來診斷和監測。糖腎的診斷也基于糖尿病患者白蛋白尿增加和/或估計腎小球濾過率降低。其評估指標主要有以下三點：

1. 尿白蛋白

通常采用隨機尿測定白蛋白/肌酐反映尿白蛋白的量。隨機尿白蛋白/肌酐＞30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。3-6個月內重復檢查，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。白蛋白尿和微量白蛋白尿傳統上被認為是腎小球損傷的標志物，也被認為是糖腎中可以最早被檢測到的第一個改變。

2. 估計腎小球濾過率（eGFR）

計算eGFR采用的常見參數包括年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式或MDRD公式。當患者eGFR下降，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。

3. 其他

對患者的腎小管受累情況進行臨床評估，相關指標包括：尿α微球蛋白，β微球蛋白。

圖4腎活檢穿刺術（圖來源于深讀君）

除此之外，腎活檢穿刺術簡稱腎穿，是診斷糖腎的“金標準”，即采用穿刺針刺入腎臟，取一小部分腎組織出來進行病理檢查，如果顯微鏡下看到腎小球濾過膜增厚、腎小球變成粉紅色結節，基本上可以診斷為糖腎。具體對于糖腎的干預流程如下圖：

圖5糖腎的早期篩查流程

目前糖腎的一線治療包括血糖和血壓控制以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑治療；血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。來自各種鈉葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑試驗的數據表明，與安慰劑相比，腎衰竭的風險降低并延長了生存期，但是，這種方法已被證明只能減緩病情的發展速度，而不能阻止或逆轉疾病，患者仍會繼續發展為終末期腎病。而終末期腎病治療方案除針對根本原因治療外，只能采用成本高昂的血液透析、腹膜透析及腎移植等腎臟替代療法。

圖6腎衰竭治療方法（圖來源于深讀君）

近年來，維生素 D 受體激活劑 (VDRA) 和腸促胰島素相關的血糖控制藥物（DDP4 抑制劑和 GLP-1 激動劑），以及針對氧化應激和炎癥等糖腎病理機制的新藥受到極大關注，或是有希望阻止糖腎進展的新療法。

盡管目前還沒有任何技術和藥物能有效阻止或逆轉糖腎，但相信在不遠的將來，人類可以通過探索反義基因治療、靶向治療及其他新型技術干預糖腎的發生和發展，達到延長糖腎患者的壽命，減輕患者痛苦的目的。

1. Samsu N. Diabetic Nephropathy: Challenges in Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Biomed Res Int. 2021 Jul 8;2021:1497449. doi: 10.1155/2021/1497449. PMID: 34307650; PMCID: PMC8285185.

2. Ricciardi CA, Gnudi L. Kidney disease in diabetes: From mechanisms to clinical presentation and treatment strategies. Metabolism. 2021 Nov;124:154890. doi: 10.1016/j.metabol.2021.154890. Epub 2021 Sep 22. PMID: 34560098.