IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是指免疫球蛋白A在腎小球系膜區(qū)異常沉積所導(dǎo)致的腎小球疾病，是全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，以系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，系膜區(qū)IgA沉積為特點(diǎn)。它的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床上常由呼吸道或消化道等粘膜感染誘發(fā)或加重。分泌型IgA與機(jī)體粘膜免疫密切相關(guān)，感染時(shí)人體產(chǎn)生大量針對(duì)病原菌的IgA抗體，這些免疫復(fù)合物沉積于腎臟，激活機(jī)體免疫反應(yīng)，從而引起腎臟損傷。

黏膜免疫異常和遺傳因素在IgA腎病的發(fā)病及病程進(jìn)展中起到了重要作用。廣泛接受的IgA腎病發(fā)病機(jī)制所涉及的步驟框架被稱為“多重打擊學(xué)說(shuō)”（圖1），其基本理論框架如下：首先是循環(huán)血中鉸鏈區(qū)異常O-糖基化的gd-IgA1水平異常升高，N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）暴露；隨后抗聚糖抗體識(shí)別gd-IgA1上的N-乙酰半乳糖胺，形成包含gd-IgA1的循環(huán)免疫復(fù)合物；這些循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球的系膜區(qū)，進(jìn)一步激活補(bǔ)體途徑，刺激腎小球系膜細(xì)胞增生并誘導(dǎo)各種細(xì)胞因子、趨化因子和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的分泌，引起腎臟的免疫炎癥反應(yīng)和纖維化改變。

圖1 IgA腎病的多重打擊模型

IgA腎病在臨床上通常表現(xiàn)為發(fā)作性的肉眼血尿和無(wú)癥狀性的鏡下血尿和/或蛋白尿，伴或不伴水腫、腰背酸疼、高血壓等，如治療不及時(shí)，可導(dǎo)致不同程度的腎臟衰竭等。常伴有以下典型癥狀：

圖2 肉眼血尿和鏡下血尿

尿呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁如淘米水。

說(shuō)明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多。

正常人尿量平均為每天1500毫升左右，每天4-8次。如果沒(méi)有發(fā)熱、大量出汗、大量飲水等，小便量出現(xiàn)驟減或陡然增多時(shí)，就要小心是不是腎臟病變。

正常人在60歲以內(nèi)，一般不應(yīng)該有經(jīng)常夜尿，如果年輕人夜尿增加，很可能是腎臟功能不良的早期表現(xiàn)。

早晨起床后眼皮或臉部水腫，午后消退，勞累后加重，休息后減輕。嚴(yán)重水腫會(huì)出現(xiàn)在雙腳踝內(nèi)側(cè)、雙下肢、腰骶部等。

無(wú)明確原因的腰背酸痛，應(yīng)檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉等。

IgA腎病是一個(gè)病理診斷，診斷組織學(xué)標(biāo)志是腎活檢顯性或共顯性 IgA 染色，因此確診需要依靠腎活檢。腎組織免疫熒光檢查可以看到腎小球系膜區(qū)IgA沉積。光鏡表現(xiàn)多樣，除了系膜細(xì)胞增多和基質(zhì)擴(kuò)張，可伴有新月體、壞死、節(jié)段或整體性腎小球硬化等病變（圖3）。電鏡下系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物沉積。

 
圖 3在IgA腎病中觀察到的組織學(xué)病變。

(A) 系膜變化 (B) 毛細(xì)血管內(nèi)增殖 (C) 節(jié)段性硬化癥 (D) 新月

目前采用牛津分型進(jìn)行評(píng)分（表1），該評(píng)分系統(tǒng)在病理學(xué)家中具有高度可重復(fù)性。腎活檢對(duì)于明確疾病，判斷病情輕重和預(yù)后，確定治療方案具有重要的作用。

表1 牛津分型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

過(guò)去幾年內(nèi)有關(guān)IgAN治療研究已經(jīng)有很大的進(jìn)展，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確，臨床也尚無(wú)獲批療法，目前主要是以支持治療為主，其主要治療思路如圖4所示，對(duì)于該病的治療目標(biāo)仍然是通過(guò)嚴(yán)格血壓和蛋白尿控制以穩(wěn)定腎功能進(jìn)展，積極地控制血壓和使用RAAS阻斷劑仍然是主要治療模式，對(duì)于經(jīng)過(guò)上述治療仍然持續(xù)蛋白尿不緩解并且腎功能進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，需考慮激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物；但長(zhǎng)期使用具有明顯的不良反應(yīng)，如股骨頭壞死、免疫功能低下等，雖然腎病的癥狀得到緩解，卻導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。

圖4免疫治療決策流程圖

值得開(kāi)心的是，現(xiàn)有多種針對(duì)新靶點(diǎn)的治療藥物正在進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究，這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果有可能在未來(lái)IgA腎病的治療提供新的選擇。目前已經(jīng)初步證實(shí)羥氯喹以及NEFECON可以顯著降低患者蛋白尿水平，可以考慮用于控制蛋白尿，而補(bǔ)體阻斷劑研究正在開(kāi)展過(guò)程中，這些措施未來(lái)有可能作為激素治療的替代或補(bǔ)充治療選擇。