多囊腎病是人類最常見的遺傳性腎臟病之一，主要以常染色體顯性多囊腎病為主,人群發(fā)病率為 1/1000-1/400，尤其在腎臟病透析的病人中，有很多病人的原發(fā)病因就是多囊腎。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，約10％的終末期腎功能衰竭和9％的腎透析患者是由多囊腎引起。此外，加拿大的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，25%的多囊腎患者在47歲時(shí)發(fā)展到終末期腎臟疾病（ESRD）階段，50%在59歲時(shí)出現(xiàn)ESRD，75%在70歲時(shí)出現(xiàn)ESRD，需要透析治療或腎移植，給患者個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

多囊腎，又名先天性腎囊腫瘤病，是一種常見的常染色體遺傳病，為單基因遺傳，遺傳學(xué)上將其分為常染色體顯性遺傳性多囊腎病（ADPKD）和常染色體隱性遺傳性多囊腎病（ARPKD）兩大類。絕大多數(shù)都是雙側(cè)腎臟發(fā)生病變，囊腫不斷增大壓迫腎實(shí)質(zhì)，最終腎臟的結(jié)構(gòu)和功能被損害而導(dǎo)致腎衰竭。

圖1多囊腎的發(fā)展過程

多囊腎病常由基因突變引起，根據(jù)遺傳方式可分為常染色體顯性遺傳多囊腎病（ADPKD）和常染色體隱性多囊腎病（ARPKD）。

ARPKD發(fā)病于嬰兒期，新生兒期幸存的患兒約有50%在10歲之前進(jìn)展為終末期腎病。其主要由PKHD1基因突變引起，發(fā)病率為1∶40000 - 1∶20000，臨床上較罕見。

另一種是ADPKD，可以表現(xiàn)為家族遺傳或新發(fā)突變(約占6%-8%多囊腎病患者)。常于青中年時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，也可在任何年齡發(fā)病，發(fā)病率為1：1000-1：500。主要由分別編碼多囊蛋白PC1和PC2的PKD1或PKD2基因突變引起，是最常見的遺傳性腎臟病，患者子女患病率均為50%。

ADPKD是終末期腎病的常見病因。由于多囊腎病具有顯性延遲性的發(fā)病特點(diǎn)，很多患者腎臟上長了數(shù)以千計(jì)的囊腫，仍無臨床癥狀，而一發(fā)病很快進(jìn)入腎衰竭期，不得不進(jìn)行透析及換腎。

多囊腎的臨床表現(xiàn)包括腎臟的表現(xiàn)（疼痛綜合征、腎結(jié)石）和腎外的表現(xiàn)（多囊性肝病、胰腺囊腫、精囊囊腫、顱內(nèi)動脈瘤、其他血管異常等），腎臟的表現(xiàn)主要與囊腫增大相關(guān)，隨著囊腫的增大患者的癥狀會更明顯，會出現(xiàn)背部或肋腹部的疼痛，還有可能出現(xiàn)急性疼痛或疼痛突然加劇，提示囊腫破裂出血，慢性疼痛多為增大的腎臟或囊腫牽拉周圍的組織引起的。多囊腎的患者容易出現(xiàn)血尿，90%以上的患者會有囊內(nèi)出血或肉眼血尿，多為自發(fā)性，也可發(fā)生于劇烈運(yùn)動或創(chuàng)傷之后。另外多囊腎的患者還會出現(xiàn)高血壓、腎功能損害、血肌酐升高。腎性高血壓又導(dǎo)致心梗、腦梗等心、腦并發(fā)癥。在疾病終末期，囊腫持續(xù)擴(kuò)張，擠壓周圍腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腎組織纖維化和炎癥的產(chǎn)生，二者進(jìn)一步加重腎功能惡化，最終發(fā)展為終末期腎病（ESRD）（見圖2）。

圖2 正常人與多囊腎患者的腎臟比較圖

此外多囊腎在腎外也可以累及多個(gè)系統(tǒng)，包括消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等；其中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顱內(nèi)動脈瘤危害最大。

多囊腎的診斷主要取決于腎臟的影像學(xué)檢查，推薦使用超聲作為一線影像學(xué)檢查方法來診斷。在超聲診斷結(jié)果模棱兩可或者不能進(jìn)行分子表型檢測的情況下，可考慮磁共振（MRI）檢查作為排除疾病的替代選擇。在有陰性家族史病例中，應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測以確認(rèn)多囊腎的診斷，特別是如果只有少數(shù)囊腫存在。使用MRI檢查時(shí)，囊腫總數(shù)大于10個(gè)可以被認(rèn)為是診斷多囊腎的閾值，而囊腫總數(shù)少于5個(gè)則可排除疾病。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于所有年齡>15歲的患者。

圖3 腎臟超聲掃描顯示許多充滿液體的囊腫（暗色區(qū)域）

另一方面尿液分析，腎功能測定及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）也可采用，但結(jié)果不具特異性。尿液分析可檢測到輕度蛋白尿和顯微鏡下血尿或肉眼血尿。肉眼血尿可能因結(jié)石排出或囊腫破裂出血所致。即使在不伴細(xì)菌感染的情況下膿尿也較多見。因此感染的診斷應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床表現(xiàn)（如排尿困難，發(fā)熱，腰痛）以及尿檢。開始時(shí)血尿素氮（BUN）和肌酐正常或輕度升高，但會緩慢上升，特別在出現(xiàn)高血壓時(shí)。少數(shù)情況下血細(xì)胞計(jì)數(shù)可檢測到紅細(xì)胞增多癥。

圖4 建議用于ADPKD的診斷流程圖

對于多囊腎患者，健康的飲食習(xí)慣和生活方式是藥物治療的基石，其中主要包括低鈉飲食、低蛋白飲食、保持最佳體重、定期進(jìn)行鍛煉、避免吸煙以及限制使用非甾體類抗炎藥等。保持心情舒暢，戒煙并避免被動吸煙，限制飲酒，將體質(zhì)指數(shù)BMI保持在20-25。謹(jǐn)慎參與劇烈的接觸性運(yùn)動或其他存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的活動如足球、籃球、摔跤等，尤其當(dāng)腎臟增大到體檢可觸及時(shí)。盡量避免介入性尿路檢查治療及使用腎毒性藥物。對于多囊腎患者，建議將鹽攝入量限制在每天5g，類似于一般慢性腎臟病患者的建議。多個(gè)研究結(jié)果表明每日飲食中鈉的攝入量應(yīng)保持在2.3-3.0g之間為宜。同時(shí)低蛋白飲食可以促進(jìn)入球小動脈收縮，降低腎小球內(nèi)壓，延緩CKD進(jìn)展。尚未證實(shí)大量飲水可延緩囊腫生長，建議每日保證足夠量飲水，保持尿量在2.5-3L/d，尿液滲透壓≤280mOsm/(kg·H₂O)。

除此之外，有效治療尿路感染和高血壓可延緩腎衰竭進(jìn)程。一般使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑來控制血壓。然而，半數(shù)以上的患者會患上慢性腎病，并在生命中的某個(gè)時(shí)候出現(xiàn)終末期腎病（終末期腎衰竭），需要進(jìn)行透析或腎移植。

另一方面，囊腫常導(dǎo)致劇烈疼痛，醫(yī)生可能會嘗試從中抽取積液（針刺）。針刺可能緩解疼痛但并不影響患者的長期預(yù)后。若癥狀很嚴(yán)重，則可能需要摘除腎臟。

圖5 Tolvaptan分子結(jié)構(gòu)

目前臨床上并沒有治療多囊腎的特效藥，對于多囊腎的治療只能從緩解囊腫體積的增大著手。臨床上用于腎囊腫治療的主要有：（1）精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦(Tolvaptan)：能有效抑制ADPKD患者腎囊腫的生長，延緩腎功能的惡化，但其具有嚴(yán)重的肝損傷并伴有口渴、多尿、尿頻、夜尿以及疲勞等不良反應(yīng)。（2）帕霉素靶蛋白 (mTOR) 抑制劑：能夠減緩囊腫增大，但由于此類藥物似乎無法減緩腎功能衰退的速度，因此很少使用。

多囊腎治療是國內(nèi)外公認(rèn)的治療難題，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，其主要的治療藥物只有2型加壓素受體拮抗劑托伐普坦，但也會存在肝毒性等副作用，亟需有效治療藥物解決臨床需求。

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